Определение СКГД Верховного Суда РФ от 30.10.2023 N 58-КГ23-13-К9
Бесплатное предоставление инвалиду, страдающему заболеванием «сахарный диабет» (социально значимое заболевание), медицинских изделий — датчиков FreeStayl Libre, не входящих в программу государственных гарантий, осуществляется только по решению врачебной комиссии, которым ему рекомендовано использование этих медицинских изделий по жизненным показаниям. На это указал Верховный Суд РФ, рассматривая следующее дело.
Пациентке с инвалидностью и сахарным диабетом I типа установили инсулиновую помпу (Помпа инсулиновая The MiniMed Paradigm REAL-Time с системой постоянного мониторирования глюкозы, модели ММТ-522, ММТ-722). Однако (по мнению суда первой инстанции) система мониторирования глюкозы в составе этой помпы фактически бездействовала — для ее работы нужны специальные сменные датчики, которыми пациентку не снабдили (помпа работала исключительно в режиме подачи инсулина). Врач-эндокринолог краевого медучреждения счел необходимым проводить пациентке постоянный мониторинг уровня глюкозы и оформил соответствующую рекомендацию (из расчета 2 датчика FreeStayl Libre в месяц). Указывая на эту рекомендацию, пациентка потребовала от городской поликлиники бесплатно обеспечить ее датчиками к инсулиновой помпе. Поликлиника отказалась, и пациентка обратилась в суд.
Судебные инстанции приходили к противоположным выводам:
- районный суд иск удовлетворил (потому что регион вправе включить расходные материалы к инсулиновой помпе в перечень медизделий, отпускаемых населению по рецептам врачей бесплатно; Минздрав России рекомендует обеспечивать больных сахарным диабетом, которым установлены инсулиновые помпы, расходными материалами к ним; а сама помпа установлена пациентке по жизненным показаниям и без спорных датчиков не может функционировать в полном объеме);
- краевой суд в иске отказал (потому что обеспечение спорными датчиками не предусмотрено программами госгарантий бесплатной медпомощи (ни федеральной, ни краевой — поскольку их нет в стандарте медпомощи), а решения врачебной комиссии о назначении датчиков по жизненным показаниям у пациентки нет);
- КСОЮ встал на сторону пациентки (потому что из многих, перечисленных в кассационном определении, нормативных актов в их системной взаимосвязи следует, что инвалиды, страдающие сахарным диабетом 1 типа со множественными осложнениями, подлежат обеспечению необходимыми им медизделиями и расходными материалами к ним бесплатно; сама инсулиновая помпа необходима пациентке по жизненным показаниям, а использовать помпу без расходников невозможно; бесплатное предоставление этих расходников входит в набор соцуслуг для инвалидов; исследование уровня глюкозы в крови при проведении непрерывного мониторинга глюкозы предусмотрено стандартом медпомощи при сахарном диабете).
Верховный Суд РФ отменил определение КСОЮ (вынесенное в пользу пациентки) и отправил дело на пересмотр:
- оказание медпомощи инвалидам осуществляется в соответствии с федеральным и региональным законодательством, в рамках программы госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи (ст. 13 Закона о социальной защите инвалидов);
- однако предоставление датчиков непрерывного мониторирования глюкозы не предусмотрено ни федеральной, ни территориальной программами госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи;
- при этом спорные датчики непрерывного мониторирования глюкозы не включены ни в Перечень медизделий, имплантируемых в организм человека при оказании медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, ни в Перечень медизделий, отпускаемых по рецептам на медизделия при предоставлении набора социальных услуг;
- ссылка КСОЮ на то, что спорные датчики предусмотрены стандартом медпомощи при диабете, отклоняется, поскольку КСОЮ не указал, каким именно стандартом медпомощи предусмотрено применение этих датчиков, а ведь таких стандартов имеется несколько штук;
- при этом ч. 15 ст. 37 и п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона об основах охраны здоровья граждан разрешают назначать (бесплатно для пациента) медизделия сверх стандарта, но только в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, между тем именно врачебной комиссией решение о нуждаемости истицы в таком медицинском изделии не принималось;
- рассуждения КСОЮ о том, что использование системы непрерывного мониторирования глюкозы оказывает положительный эффект на здоровье истицы, позволяет предотвратить эпизоды гипо- и гиперкликемии, то есть ухудшение состояния здоровья, не носят правового характера, а вопросы факта кассационная инстанция решать не вправе.
Отметим, что Верховный Суд РФ не коснулся еще одного значимого нормативного акта по вопросу бесплатного обеспечения пациентов лекарствами и медизделиями. А ведь в Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890, в группе «категории заболеваний» поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно. Учитывая, что упомянутая «Помпа инсулиновая The MiniMed Paradigm REAL-Time» с системой постоянного мониторирования глюкозы, модели ММТ-522, ММТ-722, с принадлежностями и без принадлежностей" предназначена не только для подкожного введения инсулина, но также и для непрерывного мониторирования глюкозы в крови в режиме реального времени (что установлено судом первой инстанции), то есть служит целям диагностики, то датчики мониторинга глюкозы к ней, вероятно, можно определить как средства диагностики — и выдавать их бесплатно по рецептам врачей. Впрочем, в кассационном определении КСОЮ вообще нет ссылок на постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890.
Напомним, что в июле 2023 года Верховный Суд РФ уже выносил определение по вопросу бесплатного обеспечения пациента с сахарным диабетом такими же датчиками непрерывного мониторирования глюкозы FreeStayl Libre (подробнее об этом деле см. здесь): тогда суд защитил пациента, однако в том случае у пациента, как раз, имелось решение врачебной комиссии.
Больше новостей из сферы медицинского права здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной Страницу «Фармацевтика и медицина».
Подготовлено экспертами компании «Гарант»
